L'importanza dello shock
Lo shock in terapia intensiva
Per shock si intende uno stato di flusso sanguigno insufficiente verso i tessuti del corpo dovuto a problemi del sistema circolatorio.
Lo shock è una condizione comune. Un terzo dei pazienti in terapia intensiva soffre di una qualche forma di shock.3,4
I pazienti in terapia intensiva che presentano uno stato di shock hanno un rischio di mortalità di quasi il 40%.3
Manifestazione clinica dello shock
Questa condizione mortale si manifesta attraverso ipotensione, ipoperfusione e lesioni dell'organo.4
Per identificare i pazienti a rischio si possono utilizzare vari indici.5,6,7
L'indice di shock modificato (MSI) ha dimostrato di essere un fattore predittivo della mortalità ospedaliera in pazienti in condizioni critiche e feriti. Per identificare i pazienti a rischio, si possono utilizzare anche altri indici. Ecco gli indici più comuni:
- HR - Frequenza cardiaca
- SBP - Pressione sanguigna sistolica
- PAM - Pressione arteriosa media
- RR - Frequenza respiratoria
Un ragione primaria per l'utilizzo di parametri emodinamici avanzati per i pazienti in stato shock è quella di identificare il tipo di shock al fine di determinare la terapia più adeguata.
L'identificazione tempestiva è essenziale per poter avviare la gestione aggressiva della condizione. Un trattamento adeguato si basa sulla comprensione dei meccanismi fisiopatologici sottostanti.4
Esistono quattro tipi primari di shock:2,4
Gli studi dimostrano che individui con il sospetto di malattie simili (come insufficienza cardiaca, sepsi e ictus) presentano profili emodinamici ampiamente diversificati.8
Le tendenze dei parametri avanzati forniscono informazioni sul tipo di shock sottostante e consentono ai medici di trattare in modo più efficace quel tipo specifico di shock.
- PAM - Pressione arteriosa media
- CO/SV - Gittata cardiaca/Volume di eiezione
- DO2 - Apporto globale di ossigeno
- CVP - Pressione venosa centrale
- PAPM - Pressione arteriosa polmonare media
- PCWP - Pressione capillare polmonare
- SVR - Resistenza vascolare sistemica
- HPI - Hypotension Prediction Index
- dP/dt - Pendenza sistolica
- Eadyn - Elastanza arteriosa dinamica
L'intervento tempestivo è fondamentale
Un supporto emodinamico adeguato e tempestivo dei pazienti in stato di shock è cruciale per evitare il peggioramento delle disfunzioni degli organi e il loro cedimento.4
La correzione dell'ipotensione arteriosa è essenziale per ripristinare la pressione sanguigna e fornire un adeguato metabolismo cellulare, ovvero l'obiettivo primario della rianimazione.
Dopo la correzione dell'ipossiemia e dell'anemia grave, la gittata cardiaca (CO) è il principale fattore determinante per l'apporto di ossigeno; risulta centrale anche il raggiungimento di una CO compatibile con la perfusione tissutale.
Le misurazioni della saturazione di ossigeno venoso misto (ScvO2, SvO2) possono anche essere utili per valutare l'adeguatezza dell'equilibrio tra la domanda e l'offerta di ossigeno.4
Le misure continue e i parametri emodinamici avanzati possono essere utilizzati per monitorare pazienti in condizioni critiche e fornire ulteriori dettagli rispetto ai soli parametri tradizionali come CVP, HR e la perdita di volume stimata.1 Le situazioni di shock possono aggravarsi rapidamente e il monitoraggio emodinamico avanzato fornisce informazioni dettagliate che consentono di prendere decisioni cliniche proattive e informate.
Le misurazioni emodinamiche, come quelle fornite dal sistema ClearSight, dal sensore FloTrac, dal sensore Acumen IQ, dal catetere venoso centrale per ossimetria Edwards o dal catetere Swan-Ganz funzionante con una piattaforma di monitoraggio avanzato, possono fornire informazioni sulla funzione cardiovascolare del paziente ideali per guidare il processo decisionale.
Shock e ipotensione
Per un paziente in stato di shock è importante monitorare la pressione sanguigna per verificare la presenza di ipotensione. Si può definire evento ipotensivo un valore MAP <65 mmHg della durata di almeno un minuto. Una pressione sanguigna inferiore a questa soglia può aumentare il rischio di mortalità e di cedimento dell'organo.1
Il software Acumen Hypotension Prediction Index (HPI) è una tecnologia unica nel suo genere, capace di rilevare la probabilità che la condizione di un paziente tenda a un evento ipotensivo prima che questo si verifichi. HPI fornisce inoltre informazioni dettagliate per comprendere la causa originaria dell'evento e indica una possibile linea di condotta per il paziente. Per ulteriori informazioni, visitare: Edwards.com/HPI.
L'importanza della gestione del volume sotto shock
La fluidoterapia per aumentare la gittata cardiaca è una componente essenziale per il trattamento di qualsiasi forma di shock; da qui la necessità di monitorarla con attenzione.4
Individualizzazione della gestione del volume
Precarico: la tensione delle fibre miocardiche alla fine della diastole, a causa del volume nel ventricolo
Volume di eiezione (SV): volume di sangue pompato dal ventricolo sinistro per battito cardiaco
La misurazione del volume di eiezione con i dispositivi Edwards, come ad esempio i sistemi ClearSight, FloTrac e Acumen IQ, consente un approccio personalizzato alla somministrazione di liquidi fino a quando SV raggiunge un plateau sulla curva di Frank-Starling, per contribuire alla prevenzione dell'ipovolemia e dell'eccessiva somministrazione di liquidi.
Parametri emodinamici avanzati, quali il volume di eiezione (SV) e la variazione del volume di eiezione (SVV), sono fondamentali per una somministrazione ottimale dei fluidi e per mantenere i pazienti nel range di volume ottimale. Questi forniscono maggiori informazioni rispetto ai parametri convenzionali (come la pressione sanguigna o la pressione venosa centrale) nel determinare la capacità di reazione ai fluidi e possono aiutare i medici a evitare una somministrazione di fluidi eccessiva e insufficiente.
Ottimizzazione del volume di eiezione
Quando si gestisce la perfusione, il volume di eiezione può essere ottimizzato analizzando la curva Frank-Starling del paziente - un grafico di SV rispetto al precarico.
Con i sensori FloTrac e Acumen IQ o il sistema ClearSight, la posizione del paziente sulla curva di Frank-Starling può essere determinata misurando ΔSV in risposta al cambiamento del precarico utilizzando un carico volemico di bolo o il sollevamento passivo delle gambe.
Per i pazienti in ventilazione controllata, la SVV è risultata un indicatore specifico e altamente sensibile della risposta al precarico, fungendo da marker accurato dello stato del paziente sulla curva di Frank-Starling.
Edwards offre una gamma di soluzioni di supporto alle decisioni cliniche, fornendo parametri emodinamici avanzati utilizzati nella gestione di pazienti in condizioni critiche.
- Seuss & Pinsky. Hemodynamic Monitoring for the Evaluation and Treatment of Shock: What Is the Current State of the Art? Semin Respir Crit Care Med 2015. 890-898.
- Cecconi, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Int Care Med 2014. 1795 - 1815.
- Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, et al. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med 2006. 589 – 597.
- Vincent & De Backer. Circulatory Shock. New England Journal of Medicine. 2013. 1726-1734.
- Singh, et al. Correlation of shock index and modified shock index with the outcome of adult trauma patients: a prospective study of 9860 patients. N Am J Med Sci 2014.
- Sminschney, et al. Elevated modified shock index within 24 hours of ICU admission is an early indicator of mortality in the critically ill. J Int Care Med 2016; 582-588.
- Jiang, et al. Respiratory adjusted shock index for identifying occult shock and level of Care in Sepsis Patients. Amer J Emerg Med 2018.
- Nowak, RM ea al. Noninvasive hemodynamic monitoring in emergency patients with suspected heart failure, sepsis and stroke: the premium registry. West J Emerg Med 2014, 786-794.
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