l'ipotensione è importante
Ipotensione intraoperatoria ed
esiti in seguito a chirurgia non cardiaca
esiti

Studi recenti evidenziano associazioni tra l'ipotensione intraoperatoria e un maggiore rischio di lesioni miocardiche e renali acute 1-3 ovvero le principali cause di decesso postoperatorio.1

Il mantenimento prolungato della pressione arteriosa media (MAP) al di sotto di soglie corrispondenti a 65 mmHg o inferiori è associato a un maggiore rischio di lesioni renali acute e miocardiche in seguito a chirurgia non cardiaca.1

esiti

Alcuni studi evidenziano inoltre un maggiore rischio di decesso associato all'ipotensione in seguito a chirurgia non cardiaca.4, 5

Se fosse considerato come categoria a sé stante, il decesso postoperatorio sarebbe la terza causa di morte negli Stati Uniti.6

I risultati degli studi sull'ipotensione
evidenziano un aumento del rischio

Dettagli salienti dell'articolo pubblicato nel 2017 da Salmasi, et al.1

su Anesthesiology: "Relazione tra ipotensione intraoperatoria, (definita mediante le soglie assoluta o relativa rispetto al basale) e le lesioni renali acute e miocardiche in seguito a chirurgia non cardiaca"

In uno studio condotto da Cleveland Clinic, i ricercatori hanno rilevato che l'ipotensione intraoperatoria è associata a determinati esiti clinici in seguito a chirurgia non cardiaca.

Una pressione arteriosa media (MAP) al di sotto della soglia assoluta di 65 mmHg o di soglie relative corrispondenti a riduzioni di almeno il 20% rispetto al basale sono state progressivamente associate sia a lesione miocardica, sia a lesione renale acuta. Per ogni soglia stabilita, il mantenimento prolungato di valori inferiori è stato associato a un rischio maggiore.

Le soglie assoluta e relativa per la MAP si sono dimostrate ugualmente significative per distinguere i pazienti con lesioni miocardiche o renali acute da quelli senza lesioni di questo tipo. Questi risultati suggeriscono che il mantenimento di una MAP intraoperatoria superiore a 65 mmHg possa ridurre il rischio di lesioni miocardiche e renali acute.

Soglie minime per la pressione arteriosa media (MAP) per lesione miocardica
in seguito a chirurgia non cardiaca.

Relazione univariata e multivariata tra lesioni miocardiche in seguito a chirurgia non cardiaca e soglie minime relativa e assoluta della MAP. Le probabilità stimate di lesioni miocardiche in seguito a chirurgia non cardiaca rappresentate in (A) e (C) sono state ricavate con una finestra mobile di ampiezza pari al 10% dei dati; quelle rappresentate in (B) e (D) sono state ricavate mediante regressione logistica multivariata interpolata utilizzando una spline cubica ristretta con tre gradi di libertà e nodi al 10°, al 50° e al 90° percentile della variabile di esposizione data. Modelli multivariati aggiustati per le covariate indicate nella tabella di seguito. (A) e (B) evidenziano l'esistenza di un punto in cui si verifica un cambiamento (nello specifico vi è un passaggio da una ripida diminuzione al successivo appiattimento) intorno ai 65 mmHg, tuttavia la soglia del 20% non risulta un punto di variazione in (C) e (D).

Soglie minime della pressione arteriosa media (MAP) per lesione renale acuta in seguito a chirurgia non cardiaca

Relazione univariata e multivariata tra lesioni renali acute e soglie relative minime della MAP. Le probabilità stimate di lesioni renali acute rappresentate in (A) e (C) sono state ricavate con una finestra mobile di ampiezza pari al 10% dei dati; quelle rappresentate in (B) e (D) sono state ricavate mediante regressione logistica multivariata interpolata utilizzando una spline cubica ristretta con tre gradi di libertà e nodi al 10°, al 50° e al 90° percentile della variabile di esposizione data. (A) e (B) evidenziano l'esistenza di un punto in cui si verifica un cambiamento (nello specifico vi è un passaggio da una ripida diminuzione al successivo appiattimento) intorno ai 65 mmHg, tuttavia la soglia del 20% non risulta un punto di variazione in (C) e (D).

Lesione miocardica dopo chirurgia non cardiaca
Lesione renale acuta
Lesione miocardica dopo chirurgia non cardiaca

Soglie minime della pressione arteriosa media (MAP) per lesione renale acuta in seguito a chirurgia non cardiaca

Relazione univariata e multivariata tra lesioni renali acute e soglie relative minime della MAP. Le probabilità stimate di lesioni renali acute rappresentate in (A) e (C) sono state ricavate con una finestra mobile di ampiezza pari al 10% dei dati; quelle rappresentate in (B) e (D) sono state ricavate mediante regressione logistica multivariata interpolata utilizzando una spline cubica ristretta con tre gradi di libertà e nodi al 10°, al 50° e al 90° percentile della variabile di esposizione data. (A) e (B) evidenziano l'esistenza di un punto in cui si verifica un cambiamento (nello specifico vi è un passaggio da una ripida diminuzione al successivo appiattimento) intorno ai 65 mmHg, tuttavia la soglia del 20% non risulta un punto di variazione in (C) e (D).

Lesione renale acuta

Per ulteriori dettagli

Fisiologia della perfusione:
pressione e flusso
perfusione adeguata

Per una perfusione adeguata sono necessarie una pressione arteriosa e una gittata cardiaca (GC) adeguate

gittata cardiaca

Gittata cardiaca (GC) =
volume di eiezione × frequenza cardiaca

Gestione della componente di flusso della perfusione

Come gestisci il volume conta

Preload

Precarico: la tensione delle fibre miocardiche alla fine della diastole, a causa del volume nel ventricolo

Stroke Volume

Volume di eiezione (SV, stroke volume): volume di sangue pompato dal ventricolo sinistro per battito cardiaco

Quando si gestisce la perfusione, il volume di eiezione può essere ottimizzato analizzando la curva Frank-Starling del paziente - un grafico del volume di eiezione (SV) rispetto al precarico.

Stroke volume graph

La posizione del paziente sulla curva di Frank-Starling può essere determinata misurando ∆SV in risposta al cambiamento del precarico utilizzando:

Terapia infusionale attraverso bolo

Bolus fluid challenge

PLR (Passive leg raise)

Passive leg raise (PLR)

Inoltre, la variazione di volume di eiezione (SVV) ha dimostrato di essere un indicatore altamente sensibile e specifico per la reattività al precarico durante la gestione della perfusione. Come parametro dinamico, l'SVV ha dimostrato di essere un accurato indicatore della reattività ai fluidi nelle condizioni di carico indotte dalla ventilazione meccanica.7,8,9

Stroke volume graph

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Riduzione della variabilità nekll'ambito della Perioperative Goal-Directed Therapy (PGDT)

PGDT

Il protocollo PGDT è un trattamento che si avvale di parametri dinamici ed emodinamici basati sul flusso al fine di assumere decisioni appropriate in merito alla gestione del volume (ad esempio in merito all'esigenza di fluidi).7

Il protocollo PGDT può essere implementato in una singola procedura o come parte di un'iniziativa più ampia come nei percorsi Enhanced Recovery After Surgery.

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Formazione clinica Edwards
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Riferimenti:

  1. Salmasi, V., Maheshwari, K., Yang, G., Mascha, E.J., Singh, A., Sessler, D.I., & Kurz, A. (2017). Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney injury and myocardial injury. Anesthesiology, 126(1), 47-65.
  2. Sun, L.Y., Wijeysundera, D.N., Tait, G.A., & Beattie, W.S. (2015). Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(3), 515-523.
  3. Walsh, M., Devereaux, P.J., Garg, A.X., Kurz, A., Turan, A., Rodseth, R.N., Cywinski, J., Thabane, L., &Sessler, D.I. (2013). Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 119(3), 507-515.
  4. Mascha, E.J., Yang, D., Weiss, S., & Sessler, D.I. (2015). Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(1), 79-91.
  5. Monk, T.G., Bronsert, M.R., Henderson, W.G., Mangione, M.P., Sum-Ping, S.T.J., Bentt, D.R., Nguyen, J.D., Richman, J.S., Meguid, R.A., Hammermeister, K.A., (2015). Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(2), 307-319.
  6. Devereaux, P.J., Sessler, D.I., (2015). Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery, N Engl J Med, 373(23), 2258-2269.
  7. Peng, K., Li, J., Cheng, H., Ji, FH. (2014) Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Medical Principles and Practice, 23(5), 413-20.
  8. Berkenstadt, H., et al. (2001) Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery. Anesthesia & Analgesia, 92, 984-9
  9. Michard, F., Mountford, W., Krukas, M., Ernst, F., Fogel, S. (2015) Potential return on investment for implementation of perioperative goal-directed fluid therapy in major surgery: a nationwide database study. Perioperative Medicine, 4, 11.

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