Monitorização hemodinâmica em pacientes com COVID-19 e em estado grave

Monitorização hemodinâmica

Os pacientes que precisam ser hospitalizados em decorrência da COVID-19 apresentam um risco maior de desenvolver condições como sepse, lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória severa (SARS).¹

A instabilidade hemodinâmica é um fator importante que contribui para a mortalidade em pacientes com SARS, e “o manejo bem-sucedido da complexa hemodinâmica de pacientes com SARS em ventilação mecânica é fundamental para a sobrevivência do paciente.”² A maioria dos pacientes que precisam de tratamento em UTI precisarão de ventilação mecânica.³ As evidências atuais mostram que pacientes em estado crítico que desenvolvem essas complicações têm mais chance de desenvolver a síndrome da falência de múltiplos órgãos (SFMO). Isso reduz a chance de sobrevivência do paciente de forma significativa, aumenta a utilização de recursos limitados da UTI e do hospital e, em última instância, resulta em um período de internação prolongado na UTI e no hospital.^4,5

Quatro fases do tratamento hemodinâmico em relação ao balanço cumulativo de fluidos⁶

A natureza complexa e dinâmica de pacientes em estado grave demanda informações contínuas para ajudar a guiar o médico ao longo do cuidado, independentemente da estratégia escolhida para a monitorização. A monitorização hemodinâmica pode ajudar os médicos durante o tratamento de pacientes em estado grave ao fornecer informações durante as quatro fases da evolução da doença grave: resgate, otimização, estabilização e normalização. As modalidades de cuidado e seus objetivos variam muito conforme o paciente avança pelo cuidado contínuo.⁶

O uso da monitorização hemodinâmica durante a fase de resgate inclui ferramentas básicas para monitorar o paciente desde os minutos iniciais. A monitorização da pressão não-invasiva contínua (incluindo o ClearSight cuff) pode ajudar no gerenciamento da hipotensão, além de ter um papel na detecção precoce de sepse, choque séptico e outros estados de choque. A monitorização da pressão invasiva contínua com transdutores de pressão descartáveis (incluindo os transdutores de pressão TruWave) ajuda no gerenciamento da hipotensão e proporciona acesso para o diagnóstico inicial, tais como gases sanguíneos e outros exames laboratoriais. Além da pressão sanguínea contínua, é possível obter parâmetros dinâmicos e com base em fluxo, como débito cardíaco (DC), volume sistólico (VS) e variação do volume sistólico (VVS) (por exemplo, sensor FloTrac/ ClearSight cuff) para receber mais informações sobre a terapia de ressuscitação com fluidos além dos parâmetros baseados na pressão.^3,6,7

Parâmetros dinâmicos podem ajudar a identificar a terapia inicial mais apropriada, por exemplo, ao ajudar os médicos a decidirem entre a administração de volume e o início de vasopressores. Além disso, parâmetros hemodinâmicos avançados fornecem informações valiosas sobre a adequação da perfusão, uma vez que a pressão sanguínea pode ser preservada apesar da presença de perfusão tecidual inadequada.⁷ Atualmente, novas tecnologias preditivas (software Acumen Hypotension Prediction Index) conseguem prever de forma confiável quando um paciente mostra tendência a um evento hipotensivo.⁸

A fase de otimização possui limite de tempo (em geral, até as 24 horas iniciais) com o objetivo de se obter a perfusão máxima do tecido periférico e compensar um eventual débito de oxigênio que tenha ocorrido na progressão da doença.⁶ O uso rotineiro de linhas arteriais e cateteres venosos centrais é comum em pacientes que precisam de ventilação e é recomendado em terapias que precisam de vasopressores.⁷ Os vasopressores ou inotrópicos devem ser iniciados apenas depois que um desafio de fluidos apropriado não restaurar a perfusão dos órgãos.⁷

Equilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio⁹

O débito cardíaco e o monitoramento do volume sistólico são recomendados para a avaliação da resposta individual do paciente a fluidos, vasopressores ou inotrópicos.⁷ Um monitoramento mais invasivo, como o cateter arterial pulmonar Swan-Ganz, é indicado em pacientes mais complexos, como pacientes com choque refratário, SARS e disfunção ventricular direita.⁷ Esses dispositivos fornecem parâmetros adicionais como pressão cardíaca do lado direito, oximetria venosa mista contínua (SvO₂) e parâmetros volumétricos, como fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD) e volume diastólico final do ventrículo direito (VDFVD).

Tecnologias de termodiluição transpulmonar (como o conjunto VolumeView) que forneçam parâmetros adicionais, como água pulmonar extravascular (EVLW), também podem ser utilizadas quando disponíveis.⁷

A monitorização hemodinâmica pode agregar valor nessa fase do cuidado, pois permite a avaliação sequencial do paciente⁹ e de sua resposta individual às terapias.⁷ Isso poderá contribuir para a identificação precoce de complicações em desenvolvimento, como disfunção cardíaca e/ou estados de fluxo baixo que possam ocorrer.⁷ Por exemplo, é comum o manejo de pacientes com SARS com estratégias que podem ter impactos negativos na hemodinâmica do paciente.¹ O gerenciamento de fluidos conservador ou restritivo pode resultar em perfusão tecidual inadequada.¹⁰

O desequilíbrio de fluidos gera complicações¹⁰

O uso de parâmetros dinâmicos permitirá a identificação da perfusão tecidual inadequada, quando ela ocorrer, e ajudará os médicos a verificar se a administração de fluidos proporciona melhoria do fluxo sanguíneo. Da mesma forma, esses parâmetros poderão ajudar a limitar a administração de fluidos em excesso quando não houver uma melhora do fluxo sanguíneo associada à administração de fluidos.¹¹

Algumas terapias utilizadas para gerenciar pacientes em estado grave podem contribuir para a perfusão inadequada. Por exemplo, o uso de ventilação com PEEP alta é comum, e a pressão intratorácica excessiva que é criada pode ter um impacto negativo na função do ventrículo direito.² Pacientes que precisem de altas doses de vasopressores para manter uma PAM adequada podem apresentar impactos adversos no VS e no DC. Além disso, alterações no posicionamento do paciente (como terapias na posição prona) podem ter impacto negativo no fluxo sanguíneo.² Outras terapias para melhora da oxigenação, como vasodilatadores inalatórios, também podem alterar a hemodinâmica do paciente de forma significativa.²

Finalmente, para os pacientes mais críticos, o monitoramento da oximetria tissular (como com o sensor ForeSight) pode auxiliar na identificação precoce de dessaturações cerebrais.^12,13

Conforme o paciente avança pelas fases de estabilização e normalização, o cuidado muda de ressuscitação agressiva para o estado de cura. A monitorização hemodinâmica proporciona dados contínuos sobre a resposta do paciente durante a retirada de terapias como ventilação mecânica, medicamentos vasoativos e remoção de fluidos para reduzir qualquer balanço positivo de fluidos.⁶ Além disso, a monitorização hemodinâmica pode proporcionar o reconhecimento precoce de complicações em desenvolvimento como sepse, desenvolvimento de disfunção cardíaca e hipotensão.

Em resumo, a monitorização hemodinâmica avançada é destacada como um elemento essencial em uma ampla gama de diretrizes, recomendações e padrões de cuidado para o paciente em estado grave.^1,2,3,6,7

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