低血压管理 | Edwards Lifesciences

非心脏手术后术中低血压和
结果

最近的研究表明了术中低血压与急性肾损伤（AKI）和心肌损伤风险增加的相关性^1-3—手术后30天内导致术后死亡率的主要原因。¹

平均动脉压（MAP）阈值长期低于65 mmHg，与非心脏手术后的心肌损伤和AKI的风险增加相关。 ¹

研究还表明非心脏手术后的低血压与死亡率风险增加有关。^4,5

若此也算做一个类别，术后死亡将是美国第三大死亡原因。⁶

低血压研究结果
表明风险增加

Highlights from 2017 Salmasi, et al.¹

麻醉学方面的出版物： “术中低血压（由基线或绝对阈值减少来定义）与非心脏手术后急性肾和心肌损伤的关系”

在克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）进行的一项研究中，研究人员发现术中低血压与非心脏手术后的临床结果有关。

平均动脉压（MAP）绝对阈值低于65mmHg或相对阈值低于20%还是其本身远低于基线的情况均与心肌和急性肾损伤（AKI）有递增的关系。在任何给定的阈值下，暴露延长会导致几率增加。

绝对和相对MAP阈值具有相似的功能，可将心肌或肾损伤患者与那些未患此疾病的患者进行区分。 结果表明，若术中将MAP维持在高于65 mmHg的水平上，则AKI和心肌损伤的风险均会减少。

非心脏手术后
的心肌损伤（MINS）的最低平均动脉压（MAP）阈值

MINS与绝对和相对最低MAP阈值之间的单变量和多变量关系。（A）和（C）AKI估计概率源自单变量移动窗口，具有10%数据宽度；（B）和（D）估计概率源自多变量逻辑回归分析，通过限制性立方样条在给定暴露变量的第10、50和90百分位具有三个度数和结点时变平稳。针对下表中的协变量调整的多变量模型。（A）和（B）表明在约65mmHg时存在一个变化点（即，急剧下降然后变平稳），但从（C）和（D）来看，在20%并未存在一个变化点。

非心脏手术后可能导致心肌损伤（MINS）的最低平均动脉压（MAP）阈值

非心脏手术后急性肾损伤（AKI）的最低平均动脉压（MAP）阈值

AKI与绝对和相对最低MAP阈值之间的单变量和多变量关系。（A）和（C）AKI估计概率源自单变量移动窗口，具有10%数据宽度；（B）和（D）估计概率源自多变量逻辑回归分析，通过限制性立方样条在给定暴露变量的第10、50和90百分位具有三个度数和结点时变平稳。（A）和（B）表明在约65mmHg时存在一个变化点（即，急剧下降然后变平稳），但从（C）和（D）来看，在20%并未存在一个变化点。

hypo-slide-AKI

非心脏手术后急性肾损伤（AKI）的最低平均动脉压（MAP）阈值

hypo-slide-AKI

其他研究成果

Sun, L.Y., Wijeysundera, D.N., Tait, G.A., & Beattie, W.S. (2015). Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery Anesthesiology
Walsh, M., Devereaux, P.J., Garg, A.X., Kurz, A., Turan, A., Rodseth, R.N., Cywinski, J., Thabane, L., & Sessler, D.I. (2013). Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery Anesthesiology
Mascha, E.J., Yang, D., Weiss, S., & Sessler, D.I. (2015). Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery Anesthesiology
Monk, T.G., Bronsert, M.R., Henderson, W.G., Mangione, M.P., Sum-Ping, S.T.J., Bentt, D.R., Nguyen, J.D., Richman, J.S., Meguid, R.A., Hammermeister, K.A., (2015). Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Noncardiac Surgery Anesthesiology
Devereaux, P.J., Sessler, D.I., (2015). Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery , N Engl J Med

灌注生理学：
压力和流量

充足的灌注需要足够的动脉压和心输出量（CO）

心输出量（CO）=
每搏量×心率

管理灌注的流量因素

如何管理容量方面的相关事宜

前负荷

前负荷：由于心室体积的增加，心脏舒张末期心肌纤维的张力

每搏量

每搏量（SV）：每次心跳从左心室排出的血液量

在管理灌注时，可以使用患者的Frank-Starling曲线优化每搏量 - 每搏量（SV）与前负荷的关系图。

每搏量曲线图

患者在其Frank-Starling曲线上的位置可以通过使用以下方法测量ΔSV以响应前负荷的变化来确定：

大剂量补液试验

被动抬腿试验（PLR）

此外，经证实，在管理灌注时，SVV是针对前负荷响应的一种高度灵敏且专有的指标。作为动态参数，SVV已被证明是机械通气引起的负载条件下液体反应性的准确预测器。^7,8,9

每搏量曲线图

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方案化容量管理

使用围手术期
目标导向治疗（PGDT）减少液体管理的变异性

PGDT

PGDT是一种使用动态和流量参数的治疗方案，其目的是做出恰当的容量管理决策（例如仅在需要时使用液体）。⁷

PGDT可以在单个手术中实施，也可以作为更大方案的一部分来实施，例如加强术后恢复途径。

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References

Salmasi, V., Maheshwari, K., Yang, G., Mascha, E.J., Singh, A., Sessler, D.I., & Kurz, A. (2017). Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney injury and myocardial injury. Anesthesiology, 126(1), 47-65.
Sun, L.Y., Wijeysundera, D.N., Tait, G.A., & Beattie, W.S. (2015). Association of Intraoperative Hypotension with Acute Kidney Injury after Elective Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(3), 515-523.
Walsh, M., Devereaux, P.J., Garg, A.X., Kurz, A., Turan, A., Rodseth, R.N., Cywinski, J., Thabane, L., & Sessler, D.I. (2013). Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 119(3), 507-515.
Mascha, E.J., Yang, D., Weiss, S., & Sessler, D.I. (2015). Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(1), 79-91.
Monk, T.G., Bronsert, M.R., Henderson, W.G., Mangione, M.P., Sum-Ping, S.T.J., Bentt, D.R., Nguyen, J.D., Richman, J.S., Meguid, R.A., Hammermeister, K.A., (2015). Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 123(2), 307-319.
Devereaux, P.J., Sessler, D.I., (2015). Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery, N Engl J Med, 373(23), 2258-2269.
Peng, K., Li, J., Cheng, H., Ji, FH. (2014) Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery. Medical Principles and Practice, 23(5), 413-20.
Berkenstadt, H., et al. (2001) Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery. Anesthesia & Analgesia, 92, 984-9
Michard, F., Mountford, W., Krukas, M., Ernst, F., Fogel, S. (2015) Potential return on investment for implementation of perioperative goal-directed fluid therapy in major surgery: a nationwide database study. Perioperative Medicine, 4, 11.