La importancia del shock
Shock en la UTI
El shock es el estado de insuficiencia en la circulación sanguínea a los tejidos del cuerpo como consecuencia de problemas en el sistema circulatorio.
Es frecuente. Un tercio de los pacientes en unidades de terapia intensiva (UTI) sufren alguna forma de shock.3,4
Los pacientes de UTI que presentan shock tienen casi un 40 % de riesgo de morir.3
Manifestación clínica del shock
Esta afección mortal presenta signos como hipotensión, hipoperfusión y lesión orgánica.4
Se pueden emplear varios índices para identificar a los pacientes en riesgo.5, 6, 7
Se ha demostrado que el índice de shock modificado (ISM) es un predictor de mortalidad hospitalaria para pacientes lesionados y enfermos de gravedad. Hay otros índices que se pueden emplear para identificar a los pacientes en riesgo. Índices frecuentes:
- FC: frecuencia cardiaca
- PAS: presión arterial sistólica
- PAM: presión arterial media
- FR: frecuencia respiratoria
Una de las razones principales para usar los parámetros hemodinámicos avanzados en pacientes en estado de shock es identificar el tipo de shock a fin de determinar la terapia más apropiada.
La identificación rápida es fundamental para poder iniciar el tratamiento agresivo. El tratamiento adecuado se basa en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes.4
Hay cuatro tipos de shock principales:2,4
Según los estudios, las personas con enfermedades similares sospechadas (como insuficiencia cardiaca, septicemia y accidente cerebrovascular) presentan una amplia diversidad de perfiles hemodinámicos.8
Las tendencias en los parámetros avanzados ofrecen información sobre el tipo de shock subyacente y permite a los médicos tratar el tipo de shock específico de manera más eficaz.
- PAM: presión arterial media
- GC/VS: gasto cardiaco/volumen sistólico
- DO2: aporte de oxígeno global
- PVC: presión venosa central
- PAMP: presión arterial media pulmonar
- PECP: presión de enclavamiento de los capilares pulmonares
- RVS: resistencia vascular sistémica
- HPI: Hypotension Prediction Index
- dP/dt: pendiente sistólica
- Eadyn: elastancia arterial dinámica
La intervención oportuna es clave
El apoyo hemodinámico adecuado y precoz del paciente en estado de shock es fundamental para evitar el empeoramiento de la disfunción y la falla multiorgánicas.4
Es esencial corregir la hipotensión arterial para restaurar la presión arterial y proveer un metabolismo celular adecuado, que es el objetivo principal de la reanimación.
Después de corregir la hipoxemia y la anemia grave, el gasto cardiaco (GC) es el determinante principal del aporte de oxígeno y también es crucial lograr un GC que sea compatible con la perfusión del tejido.
Las mediciones de la saturación venosa mixta de oxígeno (ScvO2, SvO2) también pueden ser útiles para evaluar la suficiencia del equilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno.4
Las mediciones continuas y los parámetros hemodinámicos avanzados se pueden utilizar para monitorizar a los pacientes en estado crítico y proveer comprensión adicional en comparación con los parámetros tradicionales solos como la presión venosa central (PVC), la frecuencia cardiaca (FC) y la pérdida de volumen estimada1. Las situaciones de shock pueden agravarse rápido y la monitorización hemodinámica avanzada provee conocimientos que permiten la toma de decisiones clínicas proactiva y fundamentada.
Las mediciones hemodinámicas, como las que proveen el sistema ClearSight, el sensor FloTrac, el sensor Acumen IQ, el catéter venoso central de oximetría Edwards o el catéter Swan-Ganz en conjunto con una plataforma de monitorización avanzada, pueden aportar conocimientos sobre el funcionamiento cardiovascular del paciente para guiar la toma de decisiones.
Shock e hipotensión
Para los pacientes en estado de shock es importante monitorizar la presión arterial para detectar si hay hipotensión. El software Acumen Hypotension Prediction Index (HPI) es una tecnología innovadora en su tipo que detecta la probabilidad de que un paciente se acerque a un estado hipotensivo antes de que ocurra el evento. Proporciona información para comprender la causa principal del evento y notifica un plan de acción potencial para el paciente. Para conocer más, visite: Edwards.com/HPI.
La importancia de cómo se maneja el volumen de líquidos en estado de shock
La terapia con líquidos para aumentar el gasto cardiaco es un componente fundamental en el tratamiento de cualquier forma de shock y debe monitorizarse con atención.4
Individualizar el manejo de volúmenes
Carga previa: la tensión de las fibras del miocardio al final de la diástole, como resultado de los volúmenes en el ventrículo
Volumen sistólico (VS): volumen de sangre bombeado desde el ventrículo izquierdo por latido
La medición del volumen sistólico con los dispositivos de Edwards, como los sistemas ClearSight, FloTrac y Acumen IQ, permite adoptar un enfoque individualizado para la administración de líquidos hasta que el VS alcanza una meseta en la curva de Frank-Starling, con el fin de evitar la hipovolemia y la administración excesiva de líquidos.
Los parámetros hemodinámicos avanzados, como el VS y la variación de volumen sistólico (VVS), son fundamentales para la administración óptima de líquidos y la conservación del paciente en el rango de volumen óptimo. Son parámetros más informativos que los convencionales (como la presión arterial o la presión venosa central) para determinar la respuesta de los líquidos y pueden ayudar al médico a evitar la administración excesiva e insuficiente de líquidos.
Optimización del volumen sistólico
Cuando se administra perfusión, el volumen sistólico se puede optimizar utilizando la propia curva de Frank-Starling del paciente: un diagrama del VS en función de la precarga.
Gracias a los sensores de FloTrac y Acumen IQ o al sistema ClearSight, la ubicación del paciente sobre su curva de Frank-Starling se puede determinar mediante la medición del ΔVS en respuesta al cambio en la precarga utilizando la prueba de líquidos en bolo o la elevación de piernas pasiva.
En el caso de los pacientes con ventilación controlada, se ha observado que la VVS es un indicador muy sensible y específico de la capacidad de respuesta en precarga, por lo que actúa como un marcador preciso del estado del paciente en la curva de Frank-Starling.
Edwards ofrece una amplia gama de soluciones de apoyo para tomar decisiones clínicas que proporciona parámetros hemodinámicos avanzados, los cuales sirven para tratar a pacientes en estado crítico.
- Seuss & Pinsky. Hemodynamic Monitoring for the Evaluation and Treatment of Shock: What Is the Current State of the Art? Semin Respir Crit Care Med 2015. 890-898.
- Cecconi, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Int Care Med 2014. 1795 - 1815.
- Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, et al. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med 2006. 589 – 597.
- Vincent & De Backer. Circulatory Shock. New England Journal of Medicine. 2013. 1726-1734.
- Singh, et al. Correlation of shock index and modified shock index with the outcome of adult trauma patients: a prospective study of 9860 patients. N Am J Med Sci 2014.
- Sminschney, et al. Elevated modified shock index within 24 hours of ICU admission is an early indicator of mortality in the critically ill. J Int Care Med 2016; 582-588.
- Jiang, et al. Respiratory adjusted shock index for identifying occult shock and level of Care in Sepsis Patients. Amer J Emerg Med 2018.
- Nowak, RM ea al. Noninvasive hemodynamic monitoring in emergency patients with suspected heart failure, sepsis and stroke: the premium registry. West J Emerg Med 2014, 786-794.
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